In einem Büroteam von dreißig Personen ist die Führungskraft zu Recht stolz auf das Programm für psychische Gesundheit: Es gibt eine Psychologen-Hotline, es gibt Workshops, und das Unternehmen wirbt auch in seinen Stellenanzeigen damit, dass es auf seine Leute achtet. Dann wird ein Kollege wegen Burnout und Depression für zwei Monate krankgeschrieben, und die zuständige Person in der Personalabteilung blättert in den Bedingungen der Gruppenversicherung und fragt: „Steht dafür auch das Krankentagegeld bei Arbeitsunfähigkeit zu?“ Als Makler sehe ich, dass diese Frage zunehmend zur Sprache kommt, und die Antwort ist bei den meisten ungarischen Bedingungswerken eine unangenehme Überraschung: Arbeitsunfähigkeit aus psychischer Ursache ist in vielen Verträgen ausgeschlossen oder stark eingeschränkt. Dieser Artikel geht die drei betroffenen Deckungen – das Krankentagegeld bei Arbeitsunfähigkeit, das Krankenhaustagegeld und die Deckung bei schweren Krankheiten (Critical Illness) – daraufhin durch, wie sie mit seelischen Erkrankungen umgehen und was das Unternehmen tun kann, wenn ihm dieses Thema wichtig ist.
- Die ungarischen Bedingungen für das Krankentagegeld bei Arbeitsunfähigkeit schließen die Arbeitsunfähigkeit wegen einer psychiatrischen Erkrankung und wegen psychotherapeutischer Behandlung typischerweise aus – der Versicherer zahlt nur für das, was nach Ihrem Vertrag ein Versicherungsfall ist.
- Beim Krankenhaustagegeld umfasst der Begriff „Krankenhaus“ in mehreren Bedingungswerken keine Nervenkliniken und psychiatrischen Kliniken, und auf den Listen für schwere Krankheiten stehen Depression und Burnout nicht.
- Ausschluss ist nicht dasselbe wie Leistungsfreiheit: Ereignisse infolge einer Bewusstseinsstörung oder eines psychiatrischen Zustands behandeln die Bedingungen mal als Ausschluss, mal als Grund für die Leistungsfreiheit – im zweiten Fall liegt die Beweislast beim Versicherer –, deshalb lohnt es sich, vor der Unterschrift den genauen Wortlaut der Bedingungen schriftlich beim Versicherer zu erfragen.
Burnout, Depression, Angst: Was gilt als Krankheit?
Sowohl das Krankengeld als auch die Versicherung beruhen auf einer ärztlichen Bescheinigung: Die Arbeitsunfähigkeit stellt der dazu berechtigte Arzt fest, mit Diagnose und BNO-Code (BNO ist die ungarische Abkürzung für die ICD). Depression, Angststörung oder Panikstörung gehören in der Internationalen Klassifikation der Krankheiten zu den psychischen und Verhaltensstörungen. Burnout ist ein anderer Fall: Nach der Stellungnahme der Weltgesundheitsorganisation von 2019 ist Burnout keine Krankheit, sondern ein mit Stress am Arbeitsplatz verbundenes „berufsbedingtes Phänomen“, das in der Klassifikation unter den Faktoren aufgeführt ist, die den Gesundheitszustand beeinflussen. In der Praxis wird ein ausgebrannter Mitarbeiter selten mit der Diagnose „Burnout“ krankgeschrieben: Der behandelnde Arzt kodiert typischerweise die dahinterliegenden Symptome – Schlafstörung, Angst, depressive Episode. Aus Sicht des Versicherers entscheidet genau dieser Code: Bei der Beurteilung des Leistungsantrags vergleicht er die in den ärztlichen Unterlagen angegebene Diagnose mit der Ausschlussliste der Bedingungen – nicht damit, wie das Unternehmen oder der Mitarbeiter den Zustand nennt.
Krankentagegeld bei Arbeitsunfähigkeit: Wo wird die Grenze gezogen?
Die Deckung bei Arbeitsunfähigkeit – über die der Artikel zur Deckung bei Arbeitsunfähigkeit ausführlich schreibt – zahlt für die Krankengeldtage einen Tagessatz, typischerweise nach einer Karenzzeit (einer zeitlichen Selbstbeteiligung) oder einer Mindestdauer. Die ungarischen Bedingungen behandeln psychische Erkrankungen meist mit einem eigenen Ausschluss. Im Bedingungswerk eines ungarischen Versicherers für eine an eine Grundversicherung gekoppelte Zusatzversicherung bei Arbeitsunfähigkeit (JOV-08-2, gültig ab 1. September 2023) stellt Punkt 8.1 c) – unter den ausgeschlossenen Risiken – fest, dass kein Versicherungsfall vorliegt bei „der Behandlung wegen psychiatrischer Erkrankungen und sonstiger nicht organischer Nervenkrankheiten“ sowie bei „der Arbeitsunfähigkeit wegen psychotherapeutischer Heilbehandlung“. Dasselbe Bedingungswerk sieht für Ereignisse, die nicht auf einem Unfall beruhen, eine Wartezeit von sechs Monaten vor und leistet nur bei einer ununterbrochenen Arbeitsunfähigkeit von mehr als dreißig Kalendertagen. Die Bedingungen anderer Versicherer können abweichen: Bei manchen ist die psychiatrische Ursache gänzlich ausgeschlossen, bei anderen wird mit einer Höchstzahl an Leistungstagen oder nur bei einer Krankenhausbehandlung gezahlt. Ob in Ihrem Vertrag der Krankengeldbezug wegen Depression ein Versicherungsfall ist, erfahren Sie nur aus der Ausschlussliste Ihrer eigenen Bedingungen – nicht aus der Leistungstabelle, denn dort ist nur der Tagessatz zu sehen.
Krankenhaustagegeld: Was gilt als Krankenhaus?
Das Krankenhaustagegeld zahlt für die im Krankenhaus verbrachten Tage, doch die Bedingungen definieren den Begriff „Krankenhaus“ eng. In mehreren ungarischen Bedingungswerken nimmt die Definition Nervenkliniken und psychiatrische Kliniken, Pflegeeinrichtungen, Sanatorien und Rehabilitationseinrichtungen ausdrücklich vom Krankenhausbegriff aus; das Bedingungswerk einer Gruppen-Unfall- und Krankenversicherung (CIG Pannónia, BFGO/3) nennt beim Begriff des Krankenhauses die „Nerven-, psychiatrischen und Pflegeanstalten“ ausdrücklich unter den Ausnahmen. So wird für die auf einer psychiatrischen Station verbrachten Wochen in vielen Verträgen auch dann nichts gezahlt, wenn die Krankenhausbehandlung sonst ein Versicherungsfall ist. Hinzu kommt, dass die Bedingungen des Krankenhaustagegelds häufig auch die psychotherapeutische Behandlung und die stationäre Behandlung von Abhängigkeitserkrankungen ausschließen. All das ist von Versicherer zu Versicherer verschieden, deshalb lohnt es sich, die Krankenhausdefinition und die Ausschlussliste nebeneinander zu lesen.
Schwere Krankheiten: Die Liste betrifft organische Krankheitsbilder
Die Deckung bei schweren Krankheiten zahlt bei der Diagnose im Voraus festgelegter schwerer Krankheitsbilder einen Einmalbetrag: bösartige Tumorerkrankung, Herzinfarkt, Schlaganfall, Nierenversagen, Organtransplantation und Ähnliches. Die Listen der ungarischen Bedingungen beruhen auf organischen, medizinisch klar abgrenzbaren Krankheiten; Depression, Angststörungen oder Burnout stehen nicht auf diesen Listen. Erkrankungen des Nervensystems kommen vor – auf manchen erweiterten Listen Multiple Sklerose, Parkinson-Krankheit oder Alzheimer-Krankheit –, doch das sind neurologische, keine psychiatrischen Krankheitsbilder, und die genaue Definition ist von Vertrag zu Vertrag verschieden. Die Deckung bei schweren Krankheiten ist also keine Antwort auf seelische Erkrankungen und wurde auch nicht dafür konzipiert: Ihre Aufgabe ist es, bei einer Diagnose, die ein Leben auf den Kopf stellt, einen größeren Betrag verfügbar zu machen.
Ausschluss, Leistungsfreiheit, Vorerkrankung: drei verschiedene Dinge
Drei Begriffe sollte man auseinanderhalten. Ausschluss bedeutet, dass das Ereignis von vornherein kein Versicherungsfall ist – so wie der oben beschriebene psychiatrische Ausschluss. Leistungsfreiheit ist etwas anderes: Der Versicherungsfall ist eingetreten, doch der Versicherer kann aus einem in den Bedingungen festgelegten Grund leistungsfrei werden, und diesen Grund muss er beweisen. Die ungarischen Bedingungen behandeln Ereignisse infolge einer Bewusstseinsstörung oder einer verminderten Einsichtsfähigkeit mal als Ausschluss, mal als Grund für die Leistungsfreiheit: Das Bedingungswerk einer Gruppen-Unfall- und Krankenversicherung (CIG Pannónia, BFGO/3) führt sie im Abschnitt „Was ist nicht versichert?“ als Ausschluss auf, die Produktinformation einer Gruppenkrankenversicherung, die medizinische Leistungen finanziert (Alfa, CSEB-PID-230801), formuliert dagegen, dass der Versicherer leistungsfrei ist, wenn das Ereignis im Zusammenhang mit einem „krankhaften geistigen und psychiatrischen Zustand“ eingetreten ist – die Bezeichnung ist je nach Bedingungswerk eine andere, Grundlage der Ablehnung ist in beiden Fällen der Wortlaut der Bedingungen. Das spielt vor allem bei den Unfallbausteinen eine Rolle: Erleidet jemand in einem psychotischen Zustand einen Unfall, wird der Versicherer den Zusammenhang prüfen. Der dritte Begriff ist die Vorerkrankung: Die Bedingungen schließen Ereignisse aus, die in ursächlichem Zusammenhang mit einer Krankheit stehen, die bereits vor Beginn des Versicherungsschutzes vorlag – bei dem oben zitierten Bedingungswerk: in den vorangegangenen fünf Jahren vorlag –, wenn die versicherte Person von dem Zustand wusste oder hätte wissen müssen. Wer früher wegen Depression behandelt wurde, bei dem kann diese Regel bei einer Arbeitsunfähigkeit wegen eines Rückfalls zusätzlich zum Tragen kommen. Eine allgemeine Übersicht über Ausschlüsse bietet der Artikel über Ausschlüsse.
Was kann das Unternehmen tun, wenn ihm psychische Gesundheit wichtig ist?
- Fragen Sie den Versicherer vor der Unterschrift schriftlich, wie er bei der Arbeitsunfähigkeits-, der Krankenhaus- und der Operationsdeckung mit einer psychiatrischen Diagnose, mit Psychotherapie und mit der Behandlung auf einer psychiatrischen Station umgeht: gänzlicher Ausschluss, Begrenzung der Tageszahl oder gedeckt. Die Liste der fünf Fragen vor der Unterschrift lässt sich sinnvoll um diese sechste ergänzen.
- Ist unter den konkurrierenden Angeboten eines, das psychische Ursachen nicht ausschließt oder eingeschränkt deckt, verdient es eine eigene Zeile in der Vergleichstabelle – der Beitragsunterschied lässt sich nur zusammen damit richtig deuten.
- Manche betrieblichen Krankenversicherungen, die medizinische Leistungen finanzieren, und Mitarbeiterunterstützungsprogramme (Employee Assistance Programs) bieten psychologische Beratung und eine Krisenhotline an – auch wenn es laut der oben zitierten Produktinformation ebenfalls ein Gruppenpaket dieser Art gibt, das krankhafte psychiatrische Zustände aus dem Versicherungsschutz herausnimmt –; das folgt einer anderen Logik als die Summenversicherung, passt aber zu einem Programm für psychische Gesundheit oft besser.
- Versprechen Sie in der Kommunikation mit den Mitarbeitern nichts, was die Bedingungen nicht enthalten: Der Satz „zahlt bei Krankschreibung wegen jeglicher Krankheit“ rächt sich, wenn der Anspruch eines Kollegen mit Depression abgelehnt wird, und kostet die Zusatzleistung ihre Glaubwürdigkeit.
Wenn Sie heute bereits einen Gruppenvertrag haben, ist der einfachste Schritt, die Ausschlussliste und die Krankenhausdefinition Ihrer Bedingungen mit diesem Blick zu lesen – wenn Sie sich melden, helfe ich, wo ich kann. Ist psychische Gesundheit Teil der Benefit-Strategie des Unternehmens, sollte das bei der Angebotsanfrage ein ausdrücklich genanntes Kriterium sein, denn hier unterscheiden sich die Bedingungen am stärksten voneinander, und bei einem bereits abgeschlossenen Vertrag lässt sich ein Ausschluss nachträglich selten herausverhandeln.
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Quellen
- Alfa Vienna Insurance Group – Besondere Bedingungen der Zusatz-Krankenversicherung mit Krankentagegeld bei Arbeitsunfähigkeit (JOV-08-2), Punkte 3.1, 7.2, 8.1
- CIG Pannónia – Otthon Gondoskodás: Bedingungen der Gruppen-Unfall-, Kranken- und Rechnungsschutzversicherung (BFGO/3), Punkt 1.12 (Begriff des Krankenhauses)
- Alfa Csoportos Egészségbiztosítások (Alfa Gruppenkrankenversicherungen) – Informationsblatt zu Versicherungsprodukten (CSEB-PID-230801), Abschnitt „Gibt es Deckungsbeschränkungen?“ (Fälle der Leistungsfreiheit, darunter krankhafter geistiger und psychiatrischer Zustand)
- WHO – Burn-out an „occupational phenomenon“: International Classification of Diseases (2019)
